Форма Заказа полиса ОСАГО Онлайн в Симферополе
Ваше Имя Ваш E-mail Контактный телефон


ВСЕ ПОЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ К ЗАПОЛНЕНИЮ, Т.К. Влияют на стоимость ОСАГО и вносятся в единую российскую базу ОСАГО.


ВАЖНО!!! БУДЬТЕ ОЧЕНЬ ВНИМАТЕЛЬНЫ ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ПОЛЕЙ.


Также вы можете скачать заявление установленного образца (Office Word), заполнить его в спокойной обстановке и отправить на Е-Маил указанный в этом заявлении.

Скачать заявление


Данные Страхователя (кто обращается за оформлением полиса):(Ф.И.О., Дата рождения, Паспорт: серия и номер, Место регистрации (прописка)


Данные Собственника авто (записан в ТП авто): (Ф.И.О., Дата рождения, Паспорт: серия и номер, Место регистрации (прописка)


Данные АВТО(из ТП авто): (Марка, модель; Рег. Номер; Дата выпуска; Категория ТС(А,В,С,D); Тех Паспорт: серия, номер, дата регистрации; Место регистрации; ВИН код (если есть, в случае отсутствия № шасси и кузова); мощность двигателя; Номер диагностической карты о прохождении ТО (при необходимости)


Данные Водителей Допущенных к управлению ТС(включая собственника, при необходимости),максимальное количество 4 чел.(ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ОСАГО НА ЛЮБОГО ВОДИТЕЛЯ, УКАЖИТЕ В ДАННОЙ ГРАФЕ "Любой водитель" или (Ф.И.О.; Дата Рождения; Вод. Удостоверение Серия, Номер; Стаж Вождения (указан в открытых категориях)
Код с картинки (цифры)


Нажимая кнопку "Отправить", ВЫ даете свое согласие на обработку персональных данных.